Valoración Mesas. 8º Congreso SAC.

La situación actual de la anticoncepción en la región de Andalucía fue el tema que abrió el VIII Congreso de la Sociedad Andaluza de Contracepción (SAC). La primera mesa, moderada por el titular de la Sociedad Española de Contracepción, Dr. José Ramón Serrano, sirvió para que la Dra. Mercedes Martínez Benavides, Presidenta de la SAC presentara los datos autonómicos de la encuesta sobre la anticoncepción (https://sac-contracepcion.es/descargas/OBS_Encuesta_Andalucia_2014.pdf), y la Dra. María Jesús Alonso Llamazares (Málaga), los referidos a la píldora del día después.

La consulta, encargada a Sigmados por el Observatorio de Salud Sexual y Reproductiva de la Sociedad Española de Contracepción, destaca el uso superior del preservativo en Andalucía (33,7%) en comparación con el dato nacional y que el 15,2% de las andaluzas mantienen relaciones sin método anticonceptivo. Otras conclusiones relevantes de la consulta en Andalucía son:
*El 28,3% de las mujeres no usan método anticonceptivo en la primera relación (24,8% en el resto de España).
*El inicio de las relaciones se ha adelantado a los 16 años, unos 3-4 antes de lo que lo hicieron sus madres.
*La edad de comienzo de la planificación en anticoncepción se fija en los 20 años.
*Las mujeres en riesgo de embarazo no deseado pasan al 9%, antes estaban en el 7,4%.
*La anticoncepción hormonal la practican entre el 21,6%,. Usan el Diu el 3,7%. *Anticoncepción hormonal (20-30), DIU (>30), irreversible (>35%).
*Las andaluzas conocen el doble método y la píldora del día después, así como valoran la comodidad en el uso de los métodos y la recomendación médica.
*Siguen descansando en el uso de la píldora, principalmente por consejo de sanitarios. *Mantienen un uso consistente del preservativo por imprevisión, no cortar la relación y euforia (33%).
*Observan un uso correcto y mejor del preservativo (70%).
*Mantienen un empleo consciente de los métodos irreversibles.

La píldora del día después, uso sin abuso

En el Congreso de la SAC se trató, también, sobre la píldora del día después (PDD), cuya la libre dispensación comenzó en España en 2009. Reconociendo que el preservativo es el método más utilizado la PDD resulta conocida prácticamente por toda la población. La Dra. María Jesús Alonso Llamazares resaltó en este sentido la importancia dada a este método por los medios de comunicación.
Se registran unas tasas de uso estables y la principal causa de su utilización suele ser el fallo del preservativo. No se da un uso reiterado y habitualmente se toma en el plazo adecuado.
La mayoría de quienes utilizan la PDD lo hacen el primer día y la solicitan mayormente en la farmacia. Son pocas las mujeres que refieren dificultades para obtenerla y mayoría las que indican que los obstáculos para conseguirla han disminuido mucho.

Las andaluzas aseguran contar con una información adecuada que hace que después opten por métodos más eficaces. No se suele tener la PDD de forma preventiva, si bien persisten los mitos y concepciones erróneas que indican que este método es peligroso, abortivo e ineficaz, si bien está asumido que no protege contra las enfermedades de transmisión sexual. La mayoría de las mujeres consultadas en Andalucía está a favor de la libre dispensación, aunque una cuarta parte sigue mostrándose en contra.

En primer lugar el Dr. Javier Rodríguez Martorell (Sevilla) analizó las indicaciones más favorables de anticoncepción en tres tipos de anemias: la ferropénica, drepanocitica y talasemia. En el caso de la ferropénica parece claro que si no hay circunstancias que lo contraindiquen, la anticoncepción hormonal oral sería la más recomendada ya que puede ayudar a reducir las pérdidas menstruales y, por lo tanto, a mejorar los niveles de hemoglobina. Cuando exista algún tipo de contraindicación para el uso de anticoncepción hormonal, utilizar dispositivos intrauterinos podría empeorar la anemia, por lo que serían subsidiarias de emplear dispositivos con carga hormonal de Levonorgestrel.

En el caso de la talasemia surgieron ciertas dudas por el riesgo de Trombosis Venosa Profunda descrita en estas pacientes. No hay evidencia de que el uso de anticonceptivos orales aumente la incidencia de fenómenos trombóticos en estas pacientes, por lo que la mayoría de las guías los consideran como de primera elección.

Respecto a la Anemia Drepanocítica, a pesar del aumento de incidencia de fenómenos trombóticos, tanto arteriales como venosos en estas pacientes, no parece haber contraindicación para el uso de anticonceptivos hormonales combinados en paciente con el rasgo drepanocitica, no así con las enfermas homocigotas, en las que los fenómenos trombóticos pueden aumentar de forma significativa. Hay cierta evidencia de que los gestágenos pueden reducir la incidencia de fenómenos trombóticos. Desde el auditorio se trasladó al Dr. Rodríguez Martorell la conveniencia o no de investigar la presencia de este rasgo en usuarias procedentes de países de mayor incidencia (por ejemplo África subsahariana). Teniendo en cuenta que el rasgo drepanocítico no contraindica el uso de cualquier anticonceptivo y que las enfermas homocigotas suelen estar diagnosticadas, no es necesario realizar ninguna prueba adicional (electroforesis de hemoglobina) a las usuarias procedentes de estos países.

La Dra. Isabel Ramírez Polo (Cádiz) trazó un repaso pormenorizado de las indicaciones y contraindicaciones de los diversos métodos anticonceptivos en usuarias con factores de riesgo cardiovascular.

El tabaquismo supone uno de los factores de riesgo más importante para eventos cardiovasculares. Es un factor dosis dependiente y parece que a partir de 10-15 cigarrillos al día debe ser considerado de forma individualizada en cada usuaria y sobre todo a valorar en asociación con otros factores (edad, sobrepeso o hiperlipidemia).

Respecto a la hipertensión dependerá del grado de control, la edad y la coexistencia de otros factores de riesgo como el sobrepeso o el tabaquismo. El análisis de estos factores permitirá elegir el método más adecuado para cada paciente.

La obesidad no supone por sí misma ninguna contraindicación para la anticoncepción hormonal oral ni se ve reducida su eficacia. Es importante valorar otros factores de riesgo a la hora de recomendar un método u otro. La Dra. Ramírez, en respuesta a una pregunta sobre los viajes en avión de estas usuarias, insistió en la necesidad de recomendar la profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular ajustada por peso, en viajes de más de cuatro horas. La elección de un método en las pacientes diabéticas va a depender del grado de progresión de la enfermedad, de la edad y de la coexistencia de otros factores. La neuropatía, la enfermedad vascular y la nefropatía contraindican el uso de anticonceptivos orales combinados.

Existe mucha controversia en la anticoncepción en enfermas con Lupus. Al igual que en la diabetes, el método a elegir dependerá del grado de progresión de la enfermedad, de su actividad y de la coexistencia de otras patologías, tales como la nefropatía, la enfermedad vascular , la hipertensión. No hay evidencia de que los estrógenos aumenten la incidencia del Lupus. En enfermas bien controladas y sin patología añadida no existe contraindicación para el uso de anticoncepción hormonal combinada. También se han generado debates sobre el riesgo de usar dispositivos intrauterinos en pacientes inmunodeprimidas por el tratamiento contra el Lupus. Estas pacientes se pueden beneficiar de este método si cumplen las condiciones igual que en una usuaria sin Lupus.

Estuvo moderada por la Doctora María Dolores Reina López, (Master en Anticoncepcion y Medicina Reproductiva. Sevilla). La ponencia sobre patologías neurológicas: migrañas, epilepsia y trastornos depresivos fue presentada por la Dra. María Angeles Vázquez (toda su vida profesional la ha realizado en COF de Badajoz) y la de patologías del aparato digestivo: diarreas, vómitos, patología hepática y vesícula biliar por la Dra. Fabiola Santos Ridao (Master en Anticoncepcion y Medicina Reproductiva.Sevilla).

La Dra. Vázquez se rerfirió a la cefalea como uno de los síntomas más prevalentes en la práctica clínica. Calificó de importante la elaboración de la historia clínica, detallando las caracteristicas de las cefaleas, con aura, sin aura, factores de riesgo como tabaco, HTA… Mayor riesgo de ictus en mujeres migrañosas con aura, la relación entre migraña con aura e isquemia cerebral en mujeres usuarias de AC combinados de baja dosis. Los AC combinados son categoría 3-4 en migrañas sin aura, en mujeres de más de 35 años y en todas las migrañas con aura. Pueden usarlos mujeres con migraña sin aura, sin factores de riesgo.si pueden usar los ASG, tambien los diu-cu y diu-lng.

Analizó, igualmente la epilepsia, su tratamiento, algunos pueden disminuir la efectividad de los AOC y también de los ASG, sí pueden usar el AMPD y los DIU Cu y DIU LNG.

Es importante la individualización de cada caso. “El mayor problema es el fallo del método cuando se usan tratamientos anticonvulsionantes inductores de enzimas hepáticas.

El tercer tema abordado fue la depresion y anticonceptivos. “No hay evidencia científica de la relación entre fármaco y el cuadro clínico de depresión mayor”. Los tratamientos antidepresivos no suponen contraindicación para el uso de anticoncepción hormonal. En mujeres con trastorno depresivo no se advierten evidencias que contraindiquen los anticonceptivos. Tampoco incrementan síntomas de depresión en mujeres con trastorno depresivo”, indicó la Dra. Vázquez.

Entre las cuestiones planteadas destacó la referencia a la mujer con implante que inicia tratamiento medico antiepiléptico (inductor de enz. hep.), opinando que en este caso debe retirarse el implante.

La misma opinión se defendió en los casos de mujer con implante y que sufra cefaleas. También se concluyó que en los casos de esclerosis multiple no están contraindicados los anticonceptivos, si no se esté aplicando tratamiento biológico. La Dra. Santos Ridao disertó sobre la patología digestiva y anticoncepción, exponiendo tres casos clínicos:
1º.- Enfermedad De Crohn, no hay contraindicación para métodos de barrera ni diuCu, los AHC aumentan el riesgo de padecer crohn y colitis ulcerosa. En esta paciente los AHC, no son categorúa 3 ni 4 y debe tenerse en cuenta el factor tabaco.
2º.- Señora con hepatitis autoinmune. No contraindicado el diuCu, salvo en enfermedadhepatica con alteración del metabolismo de cobre. Cuando se normalizen los parámetros se pueden usar los ACH.
3º.- Enfermedad de Gilbert, se puede usar método de barrera, diu y ASG. Contraindicados los ACO por hiperbilirrubinemia conjugada.

Igualmente, se destacó que son de categoría 4 la hepatitis viral, activa, cirrosis descompensada, adenoma hepático, CA de hígado.

Las naúseas-vómitos, se muestran secundarios al contenido de estrógeno. Si los ACH se administran de forma oral, se aprecia posible pérdida de eficacia. La ACH puede tener efecto protector sobre el riesgo de CA de colon.

Entre las restricciones para la Anticoncepción Hormonal figura la enfermedad de la vesícula biliar, sólo en la fase aguda, en esta fase y la subaguda conviene usar ASG (cat 2). Historia de colostasis relacionada con el uso anterior de ACH, hepatitis vírica activa, cirrosis, tumores.

Tras la presentación de los tres casos clínicos se planteó el caso de usuaria de implante con cuadro clínico compatible con cirrosis, recomendánndose la retirada del implante.

Requiere la búsqueda de un equilibrio entre las características de cada uno de los métodos de los cuales disponemos hoy. Han de valorarse los beneficios y riesgos que cada método puede ofrecer, las condiciones de cada mujer en un momento concreto, asi como su estilo de vida.

La quinta mesa del VIII Congreso de la SAC, moderada por la Dra. Inmaculada Parra Ribes (Valencia), se desarrolló bajo el lema: Cuando la mujer no desea gestación en condiciones especiales. Participaron el Dr. Nicolás Mendoza Ladrón de Guevara (Granada) y la Dra. Fátima León Larios (Sevilla), refiriéndose el primero a la adolescencia y menopausia y la Dra. León a lactancia, posparto y posaborto. La Dra. Isabel Serrano Fuster (Madrid), se refirió, a su vez, a la anticoncepción en mujeres de distintos contextos socioculturales.

Mediante las tres ponencias, esta mesa los análisis profundizaron valorando la anticoncepción en diferentes situaciones de la mujer, bien por encontrarse en las franjas más extremas del proceso reproductivo, como es la adolescència y la perimenopausia, o bien por hallarse en situaciones tan importantes como el posparto, o posaborto, especialmente si està amantando. También se abordaron las peculiaridades a tener en cuenta en mujeres que vienen de o viven en contextos socio-culturales diferentes y especialmente desfavorecidos.

Las exposiciones versaron sobre los conocimientos teóricos actuales y se han apoyado en casos clínicos tipo.

En el debate el interés se ha centró, en primer lugar, en aclarar la relación del los anticonceptivos y el riesgo de càncer, principalmente de mama, en mujeres de mayor edad. El Dr. Mendoza aclaró que el bajo aumento de riesgo que esgrimen algunos estudios no limita el uso de los anticonceptivos en mujeres sanas mayores de 40 años sin riesgos añadidos.

También se preguntó si se cree que el efecto del miedo de las mujeres a las hormonas, creado por los estudios anglosajones, durante la menopausia, influye en cierto reparo de los profesionales a prescribir hormonas anticonceptivas en la pre-menopausia. Los tres ponentes coincidieron en que, como argumenta la OMS, la edad no es, por sí misma, un factor que impida la prescripción de anticonceptivos hormonales. Son las condiciones de salud de cada mujer las que limitan o no el uso de anticonceptivos hormonales. Asimismo, se convino que una mujer puede obtener muchos beneficios de los AH, especialmente en relación con las irregularidades de ciclo, la prevención de embarazos no deseados o el mantenimiento de la masa ósea.

Una tercera pregunta de la sesión se refirió a por qué durante el periodo de lactancia se indican ampliamente las píldoras de solo gestágeno, pero muy poco los métodos LARC (DIU y gestágenos solos). La dra. Fátima León aclaró que serían deseables programas de formación para las matronas sobre los diferentes métodos utilitzables en este periodo, ya que es un colectivo que està en contacto con la mujer lactante y hace asesoramiento anticonceptivo.

Experiencia de Atención Primaria en el uso de los LARC (Long-Acting Reversible Contraception) o métodos anticonceptivos de larga duración fue el tema de debate en la sexta mesa del Congreso de la SAC. Estuvo moderada por el Dr. José María Ruiz Reyna, de Sevilla y fue uno de los encuentros científicos que mayor interés suscitó.

El primer ponente, Dr. José Vicente González Navarro, Presidente de la Fundación Española de Contracepción (FEC) detalló las generalidades de los métodos de larga duración mostrando diversas diapositivas sobre encuestas de uso en España y en el entorno europeo. Destacó el bajo uso en nuestro país que, por ejemplo, en el DIU llega una tasa que no pasa de la mitad de la media europea. El uso del implante también es menor.

Comentó, asímismo, cómo la edad del primer embarazo se ha retrasado de forma evidente, recalcándose la la necesidad de uso de métodos de alta eficacia y por tiempos prolongados. “Hay tasas elevadas de embarazos no deseados en usuarias de métodos de alta eficacia debido al abandono de las mismas por lo que los métodos de larga duración facilitan el cumplimiento al no ser fácil el abandono”.

Hay que informar y desmitificar tabúes en los LARC en el sentido de que no se puede usar DIU en nuligestas, insistiendo en la incidencia de cambios en el patrón de sangrado de los métodos sólo gestágenos. Destacó, finalmente, las dificultades en las derivaciones entre niveles asistenciales que retardan la posibilidad del uso de estos métodos, lo que motiva abandono del inicio e incluso embarazos no deseados en la espera.

La doctora Isabel Pueyo Rodríguez se ocupó de la descripción de las ITS más frecuentes. Remarcó cómo los cambios sociolaborales han influído, en la última década, en el retraso de la edad de la primera gestación, hecho no tan evidente en las mujeres inmigrantes.

Abundó sobre la conveniencia de uso de los LARC para satisfacer una demanda tan prolongada en el tiempo, de una anticoncepción eficaz. Igualmente, comentó las tasas de LARC y la incidencia de IVES y cómo se relacionan de manera directa el menor uso con un aumento de embarazos no deseados.

Como negativo la doctora Pueyo se refirió al poco tiempo por paciente de que se dsispone en Atención Primaria para informar y motivar el uso de los LARC.

También se comentó ampliamente la disparidad de la disponibilidad del implante por toda Andalucía, lo que conlleva a una falta clara de equidad. “Al ser el implante de indicación hospitalaria, y que precisa visado, la usuaria tiene que ser derivada desde la Atención Primaria lo que ocasiona desplazamientos, trámites, demora, costos, pérdida de jornada de trabajo, etc…que dificulta su uso”.

Hay Distritos Sanitarios, que compran directamente los implantes y se facilitan gratuitamente a las usuarias de Zonas de Protección Social, siendo éstos insertados por personal sanitario del centro de Atención Primaria. En otros casos el MAP deriva para que el especialista realice la receta sin conocer a la usuaria y luego se le inserta en el CAP, siendo este sistema habitualmente descartado. En algunos distritos se acepta y se visa desde farmacia la receta de un médico de Atención Primaria.Hay centros en los que se receta el implante que es abonado en su totalidad por la usuaria, sin solicitar visado. La ponente terminó insistiendo en la motivación y formación del profesional y mayor disponibilidad de tiempo de consulta.

Finalmente, la Dra. Macarena Quesada (Alicante) se ocupó de la anticoncepción en las ITS. Señaló que es un MAP con experiencia demostrada en el manejo del DIU desde Atención Primaria. Defendió este sistema para facilitar el acceso al método, que se puede considerar como una consulta de acto único sin necesidad de citología previa ni precisar estar con la menstruación, lo que crea debate en la sala.

Consideró necesario que en los programas de formación del médico de familia figure la Anticoncepción y el uso de LARC, estimandocomo una curva de aprendizaje mínima la inserción de, al menos, 20 Dius.

Aunque no lo estimó indispensable aconsejó la disponibilidad de un ecógrafo, que en el caso de su centro es referencia para otros CAP del área sanitaria. “Es necesaria la motivación del profesional y negociar con el distrito la disponibilidad de consulta específica y material adecuado para desarrollar desde la Atención Promaria, además de una buena coordinación con niveles asistenciales.

En primer lugar, el Dr. Francisco Márquez Maraver, ginecólogo coordinador de la Unidad de Ginecología Oncológica del Hospital Virgen Macarena de Sevilla, realizó un exhaustivo repaso sobre la infección por VPH, la más frecuente de las ITS. Desde sus características y tipos hasta su prevención primaria mediante la vacunación, pasando por la clínica benigna o premaligna y maligna y los programas de detección, mediante citología, del virus responsable, en el mundo, en España y en Andalucía. La ponencia permitió conocer con detalle la identidad de la, o de las infecciones por VPH. Destacó la idoneidad de la citología en medio líquido, que permite además la detección del VPH y la determinación de su genotipo y la indicación de la vacunación en población susceptible. El cribado, se señaló, debe ser poblacional y no oportunista.

La Dra. Isabel Pueyo Rodríguez, dermatóloga adscrita al Hospital Virgen Macarena y responsable del Centro de Diagnóstico y Prevención de ITS de Sevilla, refirió, ilustrando con casos clínicos, el aumento en la incidencia de las ITS más frecuentes y su mecanismo de diagnóstico y sospecha, así como su tratamiento. Las principales ITS y su sintomatología fueron presentadas en forma de caso clínico para mayor aproximación a la clínica habitual.

Finalizó la exposición con un repaso de la anticoncepción en su relación con las ITS, destacando la importancia de establecer método anticonceptivo y la escasa incidencia de los métodos anticonceptivos en las ITS, a excepción del riesgo incrementado del acetato de medroxiprogesterona para la transmisión del VIH. La exposición, igualmente, se realizó en base a la presentación de varios casos clínicos ilustrativos. Obviamente, el dispositivo intrauterino no debe ser insertado en un episodio agudo de ITS. Esta última ponencia fue expuesta por la dra. Macarena Quesada Moreno, médica responsable del Centro de Salud Sexual y Reproductiva Campoamor, en Alicante.

En el debate con la Sala, se suscitó la conveniencia, no observada por la mayoría de las Administraciones públicas, de manejar la vacuna de VPH tetravalente, frente a la bivalente, por el beneficio añadido de prevenir las verrugas genitales, aunque no se trate de una patología grave. Se censuró el rechazo de determinados sectores a la vacunación, alejado de las evidencias científicas cada vez más sólidas, como la desaparición de patologías como las verrugas en algún país nórdico.

Se debatió sobre la conveniencia de establecimiento de centros territoriales especializados para el control, diagnóstico y tratamiento de las ITS, a pesar del interés en que todos y todas los que trabajamos en el campo de la sexualidad y la anticoncepción conozcamos el manejo y detección de estas patologías. La anticoncepción de urgencia, se deslindó en absoluto del incremento en las ITS por no utilización de medidas preventivas.

Las conclusiones de la Mesa fueron:
1.-Se debe realizar cribado poblacional de VPH, a ser posible con citología líquida, aunque el futuro parece abocado al test de VPH.
2.- La vacunación preventiva del VPH presenta claras evidencias de su indicación. Parece más adecuada la vacuna tetravalente.
3.- Los Centros especializados en ITS son altamente deseables, aunque la participación de los agentes de salud en general es fundamental.
4.- Las ITS presentan un repunte en nuestro país.
5.- No se debe demorar nunca la anticoncepción por las ITS.
6.-Los métodos anticonceptivos hormonales (incluida la anticoncepción hormonal de urgencia) no tienen influencia, en general, sobre las ITS, a excepción del mayor riesgo de transmisión de VIH en usuarias de AMPD.